〖 儿童医院栏目 〗:: 新生儿破伤风             38yf.com

前一篇 -> 新生儿败血症

　　 是由破伤风杆菌引起的一种急性感染疾病。解放前本病发病率及病死率都很高，是造成新生儿死亡的最主要原因之一。解放后，由于党和政府对妇女及儿童的关怀，卫生事业不断发展，特别是普遍推行新法接生后，本病发病率已大为降低。在城市及卫生条件较好的地区，本病已甚罕见，但在广大农村及边远地区，本病仍时有发生，严重威胁新生儿的健康，因此，很好地掌握本病的防治知识，对于广大医务人员来说，仍属十分必要。　　
　　 　　破伤风杆菌是一种厌氧菌，多存在于人畜肠道内，随粪便而进入土壤和尘埃，可随尘土飞扬，故散播较广。破伤风杆菌有芽胞，芽胞对外界环境的抵抗力甚强，存在于土壤中数年仍有传染性，需经煮沸1小时，或在高压蒸气中5分钟，或在1％升汞溶液中2～3小时，或在5％石碳酸溶液中10～12小时，才能把它杀死。　　新生儿主要是通过脐部感染本病，大多数是由于旧法接生所致；也有的虽是新法接生，但由于接生包消毒不好，或由于未执行严格的无菌操作，或由于生后脐部感染，也可发病。由于本菌属厌氧菌，常与需氧菌共存，故有破伤风杆菌感染的脐部，也常有普通需氧菌的感染，检查脐部常有严重感染的表现。 　　
　　。　　在病的早期，病婴表现为想吃而不能吃，故烦躁不安，啼哭不止；继而由于面肌痉挛致牙关紧闭、眉举额皱、口角上牵，而出现苦笑面容，再进一步发展则出现全身抽搐。此过程在新生儿发展甚快，多在24小时内完成。·抽搐严重则呈角弓反张，甚至频频窒息，膀胱及直肠痉挛，可致尿潴留及便秘。一般神智清醒，无发热或只有低热，发热高者可能由于并发 症或严重抽搐所致，预后均较严重。　　
　　　 判断本病的严重程度，主要根据以下各点。　　
　　，一般认为，潜伏期长于10天者，大多数能够治愈。　　
　　　抽搐发生的时限 　　指开始发病至抽搐的时限。这个时限越短，病情越重，时限在24小时内与长于24小时，其病死率有显著性差异。　　
　　　抽搐的频率及程度 　　这是判断严重性最主要的指标。抽搐越频，每次抽搐持续时间越长，病情越严重。 　　
　　　呼吸窘迫及发绀 　　严重破伤风病人，除频发抽搐外，往往有呼吸窘迫及发绀反复出现。产生呼吸窘迫及发绀的原因，大概与以下几个因素有关：　　　① 呼吸肌及腹壁肌痉挛；　　　② 喉肌痉挛；　　　③ 胃内容物反流阻塞呼吸道；　　　④ 喉头分泌物过多；　　　⑤ 严重抽搐引起脑缺氧；　　　⑥ 过量的镇静剂抑制呼吸中枢；　　　⑦ 肺部感染。　　呼吸窘迫与抽搐互为因果，在严重病例，二者成为恶性循环，故有此症状者多属严重病例。 　　
　　　并发症的有无 　　严重病例多有并发症存在，最常见的并发症有肺炎、脐炎、脐出血、败血症、硬肿症及心力衰竭等。'特别是肺部感染，是造成病孩死亡的主要原因，应积极抢救。　　虽然 是一种严重疾病，过去的病死率很高，但只要我们掌握它的规律， 熟悉治疗原则，采用综合疗法，大多数病例还是可以治好的。本病的危险期大概是起病后10天左右，如能度过此期，则由于本病的自限性，破伤风毒素与神经细胞的结合是暂时的，可以恢复的，因此可望痊愈而不致产生后遗症。　　
　　，突然起病，牙关紧闭、苦笑面容、抽搐或窒息发作，再结合不洁的分娩史或脐部的感染表现，即可诊断本病。有少数早期病例无牙关紧闭，但下压下颌时，往往有反射性牙关紧闭。　　
　　 　　破伤风治疗的主要内容有：仔细的护理、控制抽搐、中和毒素和防治并发症等几项。 　　
　　      下一页
　　　控制抽搐 　　破伤风的抽搐是由于破伤风杆菌痉挛毒素与神经细胞结合所致，反复严重抽搐会造成重要脏器，特别是脑、心、肾的缺氧而导致严重后果。抽搐的能量消耗大，同时还会引起呼吸系统并发症。故有效地控制抽搐，就成为治疗破伤风的关键。 　　止痉药以能控制抽搐，使患儿处于嗜睡状态，刺激能醒为宜，理想的止痉药物应该是能很快控制抽搐而不具有呼吸抑制及其他副作用。　　
　　1．安　定 　　可作为首选，与其他镇静剂配合应用，效果良好，且可减少其他镇静剂的量，应用安定治疗破伤风的优点是：　　　①抑制肌反射性痉挛而没有抑制呼吸和循环的作用；　　　②具有镇静作用而无意识的丧失；　　　⑧没有严重的副作用如过敏反应、呼吸抑制、肝、肾损害等。　　在应用时，应先静脉注射，病情减轻后改用口服或鼻饲。　　静脉、肌内注射剂量与口服剂量相同，按照抽搐程度的轻、中、重不同而分别采用下列的不同剂量：　　轻度每日2.5mg／kg；中度每日4.5mg／kg；重度每日9.5mg／kg，必要时还可根据需要应用更大剂量。　　一般为鼻饲给药，必要时亦可静脉缓慢注射。用药间隔时间，根据病情可～4小时注射一次。安定可与鲁米那或冬眠灵交替使用。　　
　　2．氯丙嗪 　　可做为破伤风病人抗抽搐的基础药物。单独应用冬眠灵亦能有效地控制抽搐，但大多数作者主张合并其他药物应用，特别是严重病例，应加用肌肉松弛剂或抗痉挛药物。使用剂量还没有统一，小量固然难起作用，太大剂量亦会引起不良反应。　　有人报告，冬眠灵治疗破伤风的剂量有一定限度，超过此限度，反会使症状加重。因此主张用药的间隔时间不能短于4小时。在新生儿病例，每次剂量不宜多于12mg。在此限度内，特别是与其他镇静、止痉药物交替使用时，冬眠灵是一个很有效的药物。　　
　　3．巴比妥类 　　本类药物大量时均有抗惊厥作用，以异戊巴比妥为好，因其起作用快，小量时呼吸抑制不明显，作用时间3～6小时，很少引起蓄积中毒，一般可用每次5mg／kg，每4～6小时给药一次，静脉注射或肌内注射。　　如果应用苯巴比妥，则要注意蓄积中毒，中毒时出现呼吸衰竭及全身松弛，故应用苯巴比妥最好不要连续超过3天。如确需要应用，3天后以每天不超过30mg为宜。　　
　　4．水合氯醛 　　止痉作用快，不易引起蓄积中毒，可用10％溶液胃注入或灌肠，每次0.5mg／kg。　　
　　5．副　醛 　　作用快而安全，主要由肺排出，可刺激呼吸道粘膜，故有肺炎时忌用，多为临时用一次，每次量为5％溶液0.1～0.2ml／kg，静脉注射，或0.2～0.3ml／kg肌内注射或灌肠。　　
　　6．硫喷妥钠 　　在各种止痉药物无效时可选用，每次用0.2～0.4mg／kg，肌内注射或缓慢静脉注射，边注边观察，停止抽搐即停止注射，用时不能搬动患儿头部，以免引起喉痉挛。一旦发生，即用阿托品0.lmg静脉注射或肌解救。　　以上止痉药的使用，比较好的方案是以安定为基础，加用氯丙嗪或巴比妥类，必要时也可加用水合氯醛、副醛或硫酸镁。每个病人使用止痉药物以2～3种交替注射为宜，间隔时间为4～6小时，不宜过多过频地使用，以免引起呼吸抑制。止痉药的应用，可持续到抽搐停止后3天。　　
　　只能中和游离的毒素，对已与神经细胞结合的毒素无效。即使已经出现症状的患者，感染灶还有可能继续产生毒素，因此主张早期使用破伤风抗毒素。　　使用剂量近年来倾向于小量，有人提出用10000单位，即足以保持有效浓度7～10天。静脉注射应用生理盐水稀释后慢注，肌内注射则要48～72小时后血中才能达到最大浓度。由于新生儿不易产生过敏反应，故新生儿使用可不用先行皮试。　　
　　　抗生素的应用 　　青霉素、四环素对动物感染破伤风杆菌有保护作用，临床应用亦证明其疗效。但青霉素的量要大，新生儿病例每日可用 20万～30万 单位肌内注射，用药5～l0天，或用至抽搐停止后24小时。有合并症时，应加用广谱抗生素，并延长青霉素的用药时间。　　
　　窒息者。　　
　　　维生素B6治疗 　　由于破伤风毒素主要作用于神经触突部位及触突前神经末梢，并通过抑制对神经传递有抑制作用的Y-氨墓丁酸和甘氨酸而激发痉挛。因此，维生素B6作为谷氨酸盐脱羧酶的一个辅酶，能促进谷氨酸合成Y-氨基丁酸，维生素B6可作为破伤风病的一种辅助治疗。国外有资料表明，在用抗痉挛治疗的同时，每日肌内注射维生素B6 100mg，可以降低 的病死率。　　
　　 　　破伤风病是可以预防的。解放后 发病率明显下降，亦说明了预防的效果。最积极的预防措施是推行新法接生，严格消毒断脐，如遇紧急情况，可用2.5％碘酒涂抹剪刀待干后断脐，结扎脐带的线也用2.5％碘酒消毒，以及做好新生儿脐部的护理。　　如果遇上未经消毒断脐的新生儿，则应争取在24小时内用3％双氧水或1：4 000的高锰酸钾冲洗脐部，洗后搽以酒精，重新断脐，并肌注破伤风抗毒素1500～3000单位或人体免疫球蛋白75～250单位。